权力类型 |
其他权力 |
权力事项 |
基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 |
行政主体 |
市医疗保障局 |
实施依据 |
1、石家庄市人民政府石政规（2019）7号文中第三十七条基本医保统筹基金支付范围；三十八条基本医保统筹基金支付门诊医疗费,按病种类别分类管理；三十九条基本医保统筹基金支付住院医疗费,按以下办法管理；四十条职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析除外）。使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%。使用单价在1000元及以下的河北省规定另收费的一次性物品（丙类除外），个人先自付5%；使用单价在1000元以上的河北省规定另收费的一次性物品（丙类除外），个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有支付限额的，实行限价支付，超出部分个人自付。附件一全文；石家庄市医疗保障局石医保字（2021）8号全文。 2、石家庄市人民政府《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（石政发〔2021〕13号）第十四条 基本医保基金支付范围：（一）普通病门诊医疗费；（二）门诊一般诊疗费或签约医师服务费；（三）高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药、慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费；（四）住院医疗费；（五）分娩住院医疗费；（六）因意外伤害发生的医疗费； （七）大病保险费；（八）国家规定的其他费用。第十五条 门诊医疗待遇(一)普通病门诊医疗费。参保城乡居民（大中专学生除外）门诊统筹起付线为200元，门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%。门诊统筹基金年度最高支付限额为200元，计入城乡居民基本医保基金支付年度限额。大中专学生普通病门诊待遇由市医疗保障局和市财政局另行制定。(二)一般诊疗费。实行药品零差率且与经办机构签订协议的一级及以下医疗机构（以下简称协议医疗机构）实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性材料费）及药事服务成本费。基本医保基金的补助标准为：参保城乡居民门诊就医每人每天3元，具体支付办法和签约医师服务费办法由市医疗保障部门另行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。(三)“两病”门诊用药、慢性病病种、特殊病病种和危重症抢救病种医药费。“两病”政策范围内门诊用药医疗费，不设起付线，支付比例为50%；慢性病病种门诊医疗费，起付线为200元，支付比例60%；特殊病病种门诊医疗费，不设起付线，支付比例为80%（血友病除外），血友病门诊医疗费二级医疗机构支付比例为85%，三级医疗机构支付比例为80%；危重抢救病种门诊医疗费，起付线、支付比例按照参保地住院待遇执行。“两病”门诊用药、慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种的具体管理办法由市医疗保障局另行制定。（四）白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件的，在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的，每例限额支付500元；不符合救治条件的，在协议医疗机构就诊的，每例限额支付1300元。（五）特殊规定药品医疗费。特殊规定药品的数量、名称、年度支付限额、支付比例等由市医疗保障局另行制定。第十六条 住院医疗待遇（一）参保居民在市内主城区一级医疗机构住院，每次起付线为200元，支付比例为90%；二级医疗机构每次起付线为800元，支付比例为75%；市属三级医疗机构每次起付线为1000元，支付比例为65%；省属三级医疗机构每次起付线为1500元，支付比例为60%。纳入我市医保定点范围的北京、天津等市的三级医疗机构住院起付线和支付比例按省属三级医疗机构标准执行。（二）参保居民在市内主城区外一级及以下医疗机构住院，每次起付线为100元，支付比例为92%；县域二级医疗机构每次起付线为400元，支付比例为80%。（三）参保居民在市域内中医医院住院，每次起付线比同级综合医院住院的起付线降低100元，最低不低于100元；报销比例比同级综合医院住院提高3个百分点，最高报销比例不超过97%。（四）参保居民在定点医疗机构住院，对定点医疗机构按规定开展的单病种、日间手术等按病种收费的医疗费，实行定额结算，不设起付线，不按项目计价收费。（五）在医联（共）体内，参保居民因同一种疾病需要转院，向下一级医疗机构转院的，在计算下级医疗机构住院报销费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；向上一级医疗机构转院的，在计算住院报销费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。（六）在省内市域外协议医疗机构住院的，起付线和支付比例按在本市市区医疗机构住院标准执行，实现省内就医无异地。（七）经备案，转省外医保协议医疗机构住院的，每次起付线为2000元，支付比例为50%。未备案，转往省外医保协议医疗机构就医，起付线为4000元，支付比例为30%，自付部分医疗费不计入大病保险；转往外地非医保协议医疗机构就医的，发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。（八）异地长期居住居民在居住地发生的住院医疗费按在市内主城区同等级别医疗机构住院的起付线、支付比例执行。（九）未评定级别的医疗机构，起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。第十七条 参保城乡居民连续参保缴纳医保费的年限与住院医疗费、特殊病病种门诊的支付比例挂钩。从参保缴费的第二年起，每增加一个缴费年度，支付比例增加1个百分点。2017年以前有此政策规定的，最高不超过8个百分点；2017年及以后连续参保缴费的，最高不超过8个百分点。中断参保，重新计算累计缴费年限。城乡居民基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过95%，在市域内中医医院住院基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过97%。第十八条 政策范围内分娩住院待遇：（一）自然分娩的限额1000元；（二）剖宫产的限额1750元。第十九条 参保城乡居民，使用甲类药品、甲类诊疗服务项目医疗费按规定的个人及医保基金负担比例支付；使用乙类药品个人应先自付5%（有特殊规定的除外），其余95%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付；使用乙类诊疗服务项目，个人应先自付15%（肾透析5%），其余85%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。第二十条 参保城乡居民使用河北省规定另收费用的一次性物品（丙类除外），个人应先自付30%，其余70%按规定的个人和医保基金负担比例支付。第二十一条 基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元。第二十二条 纳入城乡居民基本医保报销范围的费用是指符合基本医保有关规定的费用。基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录按照河北省有关规定执行。第二十三条 基本医保基金不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三方负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外以及香港、澳门和台湾地区就医的；（五）体育健身、养身保健消费、健康体检；（六）监狱服刑羁押期间的；（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。第二十四条 参保城乡居民享受医保待遇的时间为每年的1月1日到12月31日。 3、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
责任事项 |
1、受理责任：按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求，受理提交的申请材料，一次性告知补全的申请材料，提出受理或不予受理的意见。 2、审查责任：对申请材料，根据文件规定进行审核。 3、告知责任：审核完成后通过电话、短信等其它形式告知。 4、事后管理责任：对相关资料进行分类归档保存。 5、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
追责情形 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1、对符合条件的业务申请不予受理的； 2、未严格按照相关政策、法律、法规履行审核义务，对应当予以报销的不予报销或者对不应报销而予以报销的； 3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿，谋取不正当利益的； 4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。 |
备注 |
