编码

9

权力类型

行政检查

权力事项

市本级医疗保险稽核

行政主体

市医疗保障局

实施依据

1、【法律】《中华人民共和国社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 2、【部门规章】《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条:县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

责任事项

1、检查责任：对医疗保险费开展稽核工作。 2、处置责任：对监督检查发现的问题，责令限期整改、依法实施处罚。 3、移送责任：经办机构在履行医疗保险稽核工作中，对构成违法犯罪的行为及时报上级行政部门，由上级行政部门移交司法机关。 4、事后管理责任：对稽核发现问题的整改情况组织进行核查。 5、其他责任：法律法规规章等规定

追责情形

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1、未依法履行基本医疗保险管理服务职责的； 2、丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的； 3、骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出的； 4.在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的； 5.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

备注