编码

17

权力类型

其他类

权力事项

基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

行政主体

市医疗保障局

实施依据

1、石家庄市人力资源和社会保障局石人社字（2017）8号文中第三条统筹基金不予支付的医疗费、第四条就医管理，第五条医疗费报销，附件一全文，附件二全文，附件三全文，附件四全文； 2、石家庄市人民政府石政规（2019）7号文中第三十七条基本医保统筹基金支付范围；三十八条基本医保统筹基金支付门诊医疗费,按病种类别分类管理；三十九条基本医保统筹基金支付住院医疗费,按以下办法管理；四十条职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析除外）。使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%。使用单价在1000元及以下的河北省规定另收费的一次性物品（丙类除外），个人先自付5%；使用单价在1000元以上的河北省规定另收费的一次性物品（丙类除外），个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有支付限额的，实行限价支付，超出部分个人自付。附件一全文；石家庄市医疗保障局石医保字（2021）8号全文 3、石家庄市人民政府《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（石政发〔2016〕59号）第十三条基本医保基金支付范围：（一）普通病门诊医疗费；（二）门诊一般诊疗费；（三）慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费；（四）住院医疗费；（五）分娩住院医疗费；（六）大病保险和意外伤害保险的保险费、第十四条门诊医疗待遇：(一)普通病门诊医疗费。(二)一般诊疗费。(三)慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种医疗费。（四）白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费。（五）特殊规定药品医疗费。第十五条住院医疗费按以下办法支付。第十六条政策范围内分娩住院待遇、第十七条参保城乡居民连续参保缴纳医保费的年限与住院医疗费、特殊病病种门诊的支付比例挂钩。第十八条参保城乡居民，使用甲类药品、甲类诊疗服务项目医疗费、乙类药品、乙类诊疗服务项目按规定的个人及医保基金负担比例支付；第十九条参保城乡居民使用河北省规定另收费用的一次性物品（丙类除外），个人应先自付30%，其余70%按规定的个人和医保基金负担比例支付；有支付限额的，超限额部分基本医保基金不予支付。第二十条基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元。第二十一条纳入城乡居民基本医保报销范围的费用是指符合基本医保有关规定的费用。基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录按照河北省有关规定执行。第二十二条基本医保基金不予支付范围、第二十三条参保城乡居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。第二十四条大中专学生享受医保待遇时间为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日，结束学校生活后医保关系自行终止。入学当年已在我市参加城乡居民医保，且入学后在本市连续参保的，毕业后继续享受医保待遇至当年的12月25日。附件一全文、附件二全文； 4、石家庄市人力资源和社会保障局《关于城乡居民基本医疗保险有关问题的通知》（石人社字【2016】94号）第二条基本医疗保险基金支付；第四条医疗费报销；附件1、附件2、附件3、附件4及附件4-1全文； 5、石家庄市医疗保障局、石家庄市财政局《关于调整石家庄市城乡居民基本医疗保险住院医疗费支付比例的通知》（石医保字【2020】62号）全文； 6、石家庄市医疗保障局、石家庄市财政局《关于调整城乡居民医保缴费标准和大病保险政策的通知》（石医保字【2019】37号）二 城乡居民大病保险筹资及待遇； 7、石家庄市人民政府印发《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则的通知》（市政办发【2016】78号）全文；附件1全文； 8、石家庄市医疗保障局、石家庄市财政局关于印发《石家庄市城乡居民基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》的通知 全文。 9、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。10、《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）全文。

责任事项

1、受理责任：按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求，受理提交的申请材料，一次性告知补全的申请材料，提出受理或不予受理的意见。 2、审查责任：对申请材料，根据文件规定进行审核。 3、告知责任：审核完成后通过电话、短信等其它形式告知。 4、事后管理责任：对相关资料进行分类归档保存。 5、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

追责情形

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1、对符合条件的业务申请不予受理的； 2、未严格按照相关政策、法律、法规履行审核义务，对应当予以报销的不予报销或者对不应报销而予以报销的； 3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿，谋取不正当利益的； 4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

备注